אפשרויות
לעילוי נשמת
הרם תרומה לעילוי נשמת בן משפחה או ידיד שהלכו לעולמם.
 לזכות
 כבד את ידידך בתרומה לזכותו או לרגל אירוע במשפחה
לרפואה שלמה 
הרם תרומה להחלמה מהירה של חבר או בן משפחה באם אפשרי אנא ציין את שם הפרטי ושם האמא.

 

פרטים:



*

שדה סימון חובה


תואר*
שם פרטי*
שם משפחה*
כתובת*
כתובת נוספת
עיר*
מדינה
מיקוד
ארץ
טלפון

    זוהי הכתובת של ביתי  מקום עבודתי

סוג הכרטיס*
מספר הכרטיס*
תוקף הכרטיס*  
סכום
קוד ביטחון            מספר תשלומים

 

פרטים למשלוח קבלה
כתובת דואר אלקטרוני
אמת  את כתובת הדוא"ל
אנא שלחו לי את הקבלה לכתובת הדוא"ל.
 אנא שלחו לי את הקבלה לכתובת שציינתי למעלה. 
 
אנא צרו עמי קשר לאפשרויות תרומה נוספות

אנא חייבו את הכרטיס אשראי שלי בסכום הנ"ל במשך 12 החודשים הקרובים

והמתינו לקבלת אישור